Os músculos do assoalho pélvico durante o parto normal

Os músculos do assoalho pélvico têm um papel importante no trabalho de parto, para isso a consciência da musculatura perineal é de suma importância.
O aumento do peso sobre esta musculatura durante a gestação vai colocar esta região perineal em teste. Logo um assoalho pélvico forte irá sustentar o peso dos seus orgãos abdominais e manter esta musculatura saudável após o parto.

O controle da coordenação destes músculos também é importante, esta musculatura deve contrair e relaxar corretamente e o controle entre estes movimentos antagônicos necessitam de uma boa coordenação trabalhada com exercícios voluntários através do biofeedback e involutários através da eletroterapia.



 Mas como realizar estes movimentos sem ter consciência perineal?

Na hora do trabalho de parto ativo como realizar uma expulsão eficiente sem ter controle desta musculatura?

Vamos realizar um teste?
Eleve seu braço e o mantenha elevado. Neste momento você realizou a contração de alguns músculos e o alongamento de outros. Sustente por alguns instantes e perceba a sensação de cansaço que você irá sentir após alguns minutos.

Agora imagine isso transferido para o seu assoalho pélvico?!?!
Seu braço realiza este movimento desde quando você era um bebê, com isso você realiza este movimento de forma automática. Você já tem consciência desta musculatura, já tem coordenação e tem força o suficiente para realizar e sustentar este movimento.

Já o seu assoalho pélvico nem sempre terá esta mesma condição. Para isso é possível realizar um teste do períneo, observar se ocorre contrações e após este teste iniciar uma rotina de exercícios perineais diariamente.

Na gestação os exercícios de expulsão são realizados trabalhando o tempo de sustentação desta força de expulsão, a coordenação deste movimento e o controle de contração da musculatura acessória (abdome, glúteo e coxa).

Uma musculatura pélvica saudável e bem trabalhada pode diminuir o tempo do trabalho de parto, minimizar os efeitos do parto causados nesta musculatura e deixar seu assoalho pélvico recuperado para uma próxima gestação.

* Nunca realize um exercício se houver dúvida, entre em contato estarei disponivel para esclarecimentos.

** Consulte sempre seu médico antes de seguir qualquer orientação, mesmo que de outro profissional da saúde.

Teste seu períneo

Muitas mulheres não apresentam consciência da musculatura perineal, com isso não se torna possível realizar exercícios de forma eficiente. Sendo assim é importante localizarmos o corpo do períneo e realizar um teste.
Sentada coloque as mãos entre as suas pernas tocando a região perineal e realize contrações com sua vagina, perceba se há movimentação ou não.
É possível que você fique na dúvida, então para isso podemos fazer um outro teste?
Toque o seu corpo do períneo com o dedo indicador. Vamos lá! Deitada em posição ginecológica, aquela em que a gente fica com as pernas flexionadas e de barriga para cima, entendeu? Toque a sua vagina e localize o corpo do períneo. Ele se encontra entre a entrada da vagina e o ânus. Como se pode observar na figura abaixo.

Você irá realizar apenas um toque, sem imprimir força, apenas toque esta área e observe a sua movimentação durante uma contração lenta do seu assoalho pélvico. Contraia lentamente como se estivesse segurando para não soltar o xixi. Perceba se há movimentação dos músculos do perineo. Relaxe a musculatura e realize uma contração novamente. Observe.
Se houver contração PARABÉNS! Você faz parte de um pequeno grupo de mulheres que tem consciência perineal.
Se NÃO houver movimentação nenhuma ou uma movimentação muito suave, NÃO SE PREOCUPE! Você faz parte de um grande grupo de mulheres que não tem consciência da musculatura perineal ou que tem um baixo grau de força que não consegue realizar uma contração adequada. Com isso não consegue realizar os exercícios perineais com um simples comando de voz. Neste caso, é necessário trabalhar mais esta musculatura com exercícios de contrações lentas e contrações rápidas.
Algumas mulheres conseguem melhorar esta percepção sozinhas. Usando os exercícios durante aulas de Yoga, Pilates ou mesmo sozinha em casa. Porém existe um trabalho especifico realizado por fisioterapeutas especialistas em fisioterapia pélvica que poderão intensificar sua força, trabalhar sua coordenação e deixá-la apta para realizar estes exercícios sozinha, de forma correta e saudável.
Procure por um profissional capacitado e se informe com seu plano de saúde, atualmente muitos planos de saúde estão oferecendo profissionais especializados.

* Nunca realize um exercício se houver dúvida, entre em contato estarei disponível para esclarecimentos.

** Consulte sempre seu médico antes de seguir qualquer orientação, mesmo que de outro profissional da saúde.

Sistema linfático e a oncologia

A função primária do sistema vascular linfático é a drenagem e o transporte

de fluido linfático e suas partículas para dentro do sistema venoso. Adicionalmente, o sistema linfático é uma parte importante do sistema imunológico. Os vasos linfáticos do intestino delgado tem uma função adicional de absorver e carregar gorduras nutritivas dos intestinos.

O objetivo da Drenagem Linfática Manual e da Terapia Compressiva é melhorar a drenagem comprometida ou restabelecê-la. Uma condição imprescindível para se utilizar efetivamente os métodos de terapia, é conhecer a anatomia, fisiologia e fisiopatologia do sistema vascular linfático.

O Sistema Vascular Linfático (SVL) é um sistema de drenagem. Ele transporta linfa para dentro do sistema sangüíneo venoso. Como nas veias, válvulas unidirecionais regulam o fluxo nos maiores vasos linfáticos.

Apesar dos vasos linfáticos geralmente correrem paralelamente às veias e terem uma constituição similar, vasos sanguíneos e linfáticos são diferentes em alguns fatores importantes.

A circulação linfática não é fechada, diferente da circulação sanguínea, os vasos formam uma ligação entre os capilares linfáticos e os grandes vasos do sistema venoso. No sistema circulatório, o coração funciona como uma bomba para a circulação sistêmica e pulmonar. Já no sistema linfático transporta sua linfa através de sua própria ação de bomba, não existindo uma bomba central.

A linfa é um fluido derivado do sangue, porém se localiza entre as células fora dos capilares sanguíneos. Sua função é promover a troca de fluidos entre os capilares sanguíneos e os tecidos do corpo. Entre estas trocas os tecidos recebem nutrientes e se livram do lixo metabólico.

Importantes Grupos de Linfonodos e suas Regiões Tributárias

Axilares:braço, cintura escapular, quadrante superior do tronco (pele, músculos do tórax, glândula
mamária).

Cubitais pele da mão e do antebraço, articulações, ligamentos, ossos e músculos do antebraço.
 
Paraesternais Porção medial da glândula mamária, parede torácica, porção superior da parede abdominal, pleura.

Cervicais superiores: Todos linfonodos da cabeça e pescoço, incluindo superficiais (linfonodos cervicais superficiais) e profundos (linfonodos cervicais profundos).
 
Supraclaviculares: Linfonodos coletores de todo o pescoço e cabeça; cintura escapular superior à clavícula e espinha escapular, porção cranial da glândula mamária, glândula tireóide, e partes do esôfago e glândulas salivares. Metástases de órgãos distantes têm a possibilidade, devido às conexões cruzadas dos  grandes vasos linfáticos, de fluir para dentro do ângulo venoso. Exemplo: câncer de estômago no sulco clavicular esquerdo.

FONTE: LEHRBUCH DER LYMPHOLOGIE für Mediziner und Physiotherapeuten –
M. Földi , S. Kubik – 4.,neubearbeitete Auflage – Gustav Fischer. 

A busca por informação e seus equivocos.

Algumas pacientes chegam ao consultório relatando ter consciencia perineal e serem praticantes dos exercícios do assoalho pélvico. Porém muitas informações erradas circulam no meio virtual e com isso a disseminação de práticas incorretas tomou grandes proporções. Fato esse que atinge muitas mulheres levando a consequências patológicas.

Prática como forçar o jato de urina no momento da micção não é um exercício correto. Ao contrário, esta prática pode prejudicar a musculatura do assoalho pélvico e interfere de forma direta na fisiologia da micção alterando todo o funcionamento natural do organismo no momento da eliminação de urina.

Outra orientação incorreta é interromper o jato de urina como se isso fosse fortalecer a musculatura pélvica. Na verdade esta prática pode provocar um refluxo da urina o que levará a constantes infecções urinárias. O correto é deixar o jato de urina sair naturalmente e de forma contínua.

Contrair e relaxar a musculatura pélvica pode até parecer uma atividade simples, porém vários autores em estudos cientificos observaram e concordam que a maior parte dos homens e mulheres submetidos a testes não contraem de forma eficaz a musculatura pélvica.

O equilibrio entre contrair, relaxar, sustentar a contração, exercer a força de expulsão, são exercícios que devem ser determinados por um profissional capacitado. E somente prescritos após avaliação minuciosa sobre a função muscular pélvica e o comportamento do organismo do paciente no momento da micção.

Os estudos no mundo sobre o Laser Fotona e sua atuação na ginecologia.

"Alguns dos problemas de saúde mais comuns entre as mulheres são causados ​​por uma deterioração da mucosa vaginal, causando frouxidão, elasticidade e impermeabilidade das membranas mucosas levando a um relaxamento vaginal, a perda de gratificação sexual e podendo levar a incontinência urinária de esforço. Recentemente, dois novos tratamentos minimamente invasivos e não-ablativos foram introduzidos na medicina através do uso do laser  Er: YAG.

Laser Fotona

A técnica denominada IntimaLaseTM é a terapia vaginal de aperto e a técnica denominada IncontiLaseTM é terapia para casos de incontinência urinária. Ambas apresentam potencial para se tornar uma ótima solução para muitas mulheres que sofrem destes problemas.  

As técnicas destes tratamento conseguem explorar o efeito fototérmico do laser sobre o tecido da mucosa, a fim de fazer o encolhimento sem qualquer remoção do tecido. O impacto global e da carga sobre o organismo do paciente é, assim, mínima, em oposição a tratamentos de padrões clássicos mais invasivos de laser ou procedimentos cirúrgicos.


Os resultados iniciais de estudos em vários centros clínicos da IntimaLaseTM e os tratamentos IncontiLaseTM estão sendo apresentados. Todos os cinco centros envolvidos nos estudos dos resultados do tratamento IntimaLaseTM apresentam um relatório positivo, ou seja, uma melhora na sensação de aperto vaginal para a grande maioria dos pacientes tratados, com praticamente nenhum efeito adverso.

Da mesma forma, todos os quatro estudos sobre a melhoria IncontiLaseTM tratamento mostram resultados positivos na incontinência urinária de esforço (IUE) para a grande maioria das pacientes tratadas. Muitas pacientes com IUE leve relataram tornar-se livre de sintomas de incontinência após o tratamento. Não foram observados efeitos adversos deste tratamento relatado em qualquer um dos estudos.

Com base nestes resultados clínicos iniciais, os novos tratamentos ginecológicos, IntimaLaseTM e IncontiLaseTM, são promissores para se tornar uma solução minimamente invasiva de escolha para muitas mulheres que sofrem de síndrome de relaxamento vaginal ou incontinência urinária de esforço."

FONTE: Zdenko, V.; Rivera, M.; Fistonić, I.; Saraçoğlu, F.; Guimares, P.; Gaviria, J.; Garcia V.; Gonzalez, A.; Lemmo, A.; Herrera, S.; Rodriguez, Z.; Lukac M.; Perhavec, T.; Marini, L.; Novel Minimally Invasive VSP Er:YAG Laser Treatments in Gynecology,  

O artigo: J. Laha, vol. 2012, n º 1.
Recebido: 25 de abril de 2012; Aceito: 07 de Maio de 2012.© Laser e Saúde Academia. Todos os direitos reservados.Impresso na Europa. www.laserandhealth.com

Laserterapia para alargamento vaginal e incontinência.

A Incontinência urinaria e as queixas de sensação de alargamento vaginal acometem as
mulheres numa escala progressiva com idade

Nos E.U.A perto de 33 milhões de pessoas sofrem de incontinência Urinaria .Perto de 17%
das mulheres sofrem esta queixa chegando a percentuais de 34% a 46% nas pacientes entre
70- 80 anos. Toda perda urinaria involuntária, seja por estímulos, como tosse, espirro, peso,
agachamento e relações sexuais, definem este quadro que promove perda de qualidade de
vida, criando distanciamento do convívio social e sexual. Muitas mulheres já se submeteram
a cirurgias sem os resultados desejados ate a toxina Botulínica( Botox) ´ utilizado e aprovado
pelo FDA Americano nos casos de bexiga hiper-reativa.

Todos os procedimentos como cirurgias de Períneo, Colocação de telas, aplicação de Botox
na Bexiga,exigem internação, anestesias e afastamento de afazeres profissionais por mais
de 21 a 40 dias. Da mesma forma o alargamento Vaginal, seja por partos vaginais normais,
pela atrofia dos músculos do períneo, ou mesmo falta de atividades voltada a musculatura
do assoalho pélvico,vem se tornando uma queixa nos consultórios e responsável pelas
inadequações sexuais e ate mesmo dificuldades de resposta orgásmica na mulher e no
homem.

O laser de Erbium fracionado, Laser de Co2 Fracionado, são grupos de equipamentos de
ultima geração, que são utilizados em diversas indicações de rejuvenescimento facial, corporal,
genital , com aplicações cada vez mais efetiva e com menor incidência de efeitos adversos
pelas novas tecnologias incorporadas.

Há mais de 2 anos surgiu na Croacia e na Argentina o desenvolvimento da técnica e agora
com novos equipamentos adequados para promover a melhora destas queixas femininas, a
aplicação dos laser de Erbium YAG fracionado.

Este procedimento é feito sem nenhum desconforto , somente utilizando anestésicos
tópicos, com duração de 15 a 20 minutos, sem nenhum meio invasivo, sem internação e sem
interromper os afazeres profissionais ou atividades físicas, no próprio consultório ou regime
ambulatorial sem internação, obtem se resultados surpreendentes.

As mulheres submetidas a este procedimentos não apenas revelam melhora dos sintomas
da incontinência urinaria , mas também da melhora dos alargamentos vaginais, percebidos
inclusive pelos parceiros sexuais onde se verificam uma diminuição dos diâmetros do canal
vaginal, deixando o mais estreito alem dos resultados das perdas urinaria ficarem no
passados

Em nossa experiência, o resultados são obtidos com apenas uma sessão em mais de 80%
dos casos. Fundamental é fazer um bom estudo, com a realização do estudo Urodinamico,
(Estudo da dinâmica da micção e da perda urinarias), Urocultura, Cistoscopia( endoscopia da

bexiga), avaliação ginecológica, medição do Perineometro (que mede a forca da musculatura
do assoalho pélvico). Após esta avaliação previa, o procedimento é planejado.Deve abter- se
de atividade físicas pesadas como academias, caminhadas por 24 horas , abstinência sexual
por 7-10 dias.O s resultados podem ser percebidos por volta de 30 a 45 dias.

A melhor forma de avaliação é a opinião e satisfação dos parceiros masculinos, que são os
primeiros a se beneficiarem com uma aumento do atrito e do contato vaginal pela redução de
calibre da vagina .

Esta nova abordagem terapêutica minimamente invasiva , revoluciona toda historia da
incontinência urinaria devolvendo a mulher a chance de uma qualidade de vida sem sacrifícios
para se ver livre desta queixa.

TEXTO: Dr Paulo Guimarães - Ginecologista
              Médico diretor da Gynelaser
              CREMEC 11320 / CRMDF 18663 / Tego 582/95

Exercício recomendado para gestantes.

Para qualquer fase da gestação temos exercícios que podem aliviar as dores características da gestação. Cada fase tem sua particularidade e por isso os exercícios devem ser adaptados, respeitando também os sinais e sintomas de cada gestante.
Um exercício muito recomendado e utilizado em todas as fases é a respiração associada ao movimento da coluna.
Em palestras e cursos para gestantes este exercício sempre é citado.

Na primeira posição inicie uma inspiração puxando o ar pelo nariz enquanto realiza o movimento.  Empine o bumbum para cima, forçando a coluna lombar para baixo em direção ao chão e levante a cabeça. Sinta que seu abdômen irá alongar. Vá apenas até seu limite confortável, não há necessidade se forçar o alongamento. Inspire lentamente enquanto realiza este movimento.

Na segunda posição faça o movimento contrario.  Retraindo o bumbum para dentro do quadril e elevando a coluna lombar para cima, deixando a coluna bem redonda. Realize este movimento fazendo um expiração, soltando o ar pela boca. Alongue sua coluna, isso trará alivio para os desconfortos lombares causados pela alteração posturas da gestação.

Mantenha a respiração constante, tranquila, inspirando sempre pelo nariz e expirando pela boca.
Na terceira posição relaxe alongango a coluna.

* Nunca realize um exercício se houver dúvida, entre em contato estarei disponivel para esclarecimentos.

** Consulte sempre seu médico antes de seguir qualquer orientação, mesmo que de outro profissional da saúde.

Recursos fisioterapêuticos utilizados na terapia da saúde da mulher

A fisioterapia encontra no mercado aparelhos modernos que auxiliam na avaliação e no tratamento da musculatura do assoalho pélvico.

Nesta área de aparelhos modernos contamos com a presença do Miotool Uro, eletromiógrafo de superfície da Miotec® especialmente desenvolvido para os profissionais que atuam na área de reabilitação dos músculos do assoalho pélvico, pois o equipamento fornece informações valiosas sobre a musculatura do paciente, ajudando-o a melhorar a execução dos exercícios de reabilitação, através de estímulos visuais e sonoros (Biofeedback).

A utilização do sensor de eletromiografia na musculatura acessória é importante para evitar um erro comum que as pessoas cometem ao serem instruídas para contrair os músculos do assoalho pélvico, que é a contração dos músculos abdominais. Com o Biofeedback em ambas musculaturas, a paciente pode aprender a contrair os músculos forma correta.

A cinesioterapia para o assoalho pélvico compreende os exercícios para a normalização do tônus muscular e a melhora da propriocepção desta musculatura.

É empregada tanto para o fortalecimento de áreas hipotônicas como para o relaxamento de áreas hipertônicas.

As sessões são realizadas através de cones vaginais com orientações para exercícios em casa, a fim de manter o resultado do trabalho realizado nas sessões em consultório.

A eletroterapia é realizada através do Dualpex 961 Uro, um aparelho versátil e eficaz para o tratamento uroginecológico. Controlado por microprocessador é indicado pra o tratamento de instabilidades vesicais, incontinências urinárias, prolapsos, períneos dolorosos do pós-parto ou pós-operatório.



O Perina, um aparelho de biofeedback, atua através da técnica de propriocepção. O equipamento oferece às pacientes informações visuais sobre a musculatura perineal, permitindo assim um melhor conhecimento do assoalho pélvico a fim de exercitá-lo, sendo capaz de estimular os músculos e melhorar a resposta às contrações.

Além destes recursos, ainda contamos com a terapia comportamental. Realizada através de diários miccionais, orientações sobre postura na hora da miccção e horários de intervalos.

Cada terapia é selecionada de acordo com cada caso.

Vaginismo

Segue abaixo entrevista cedida ao site Bolsa de Mulher pela Professora Maria Angélica Alcides, a qual eu tive o prazer de conhecer pessoalmente através de um curso. Seu trabalho junto ao projeto AFRODITE é uma referência nacional no assunto. Aproveite a leitura e elimine seus tabus!

No começo parece um incômodo, algo passageiro. Mas aquela dorzinha no ato sexual logo torna-se um grande problema na sua vida e o prazer desaparece. Ao contrário do que pode parecer, o vaginismo não é uma “frescura”, mas um distúrbio sexual grave, que - felizmente! - tem tratamento quando diagnosticado corretamente.

Cerca de 5% da população feminina já sofreu ou vai sofrer com algum grau de vaginismo, que é caracterizado pela contração involuntária dos músculos da região pélvica e do canal vaginal, que impossibilita a penetração. De olho no aumento dos casos, que subiram 80% de 2005 a 2010, o Projeto Afrodite, núcleo de sexualidade feminina da Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP), criou o CATVA – Centro de Atendimento ao Vaginismo.

O vaginismo é dividido em 3 tipos: primário, secundário ou situacional, e que o distúrbio acontece por fatores psicológicos, que acabam interferindo na parte física da paciente. “É sempre muito importante desmistificar quaisquer fatores relacionados com o vaginismo”, destaca a coordenadora de fisioterapia do CATVA, Maria Angélica Alcides.

“O tratamento é sempre de caráter multiprofissional, com a presença de ginecologista especialistas em sexualidade, sexólogos, psicólogos especialistas em sexualidade e fisioterapeutas especialistas em saúde da mulher”, explica.

As classificações do vaginismo referem-se aos períodos em que as contrações se manifestaram. “Quando essa mulher sempre manifestou a dificuldade de ser penetrada, desde a iniciação sexual, chamamos de ‘primário’. O ‘vaginismo secundário’ é caracterizado quando essa mulher já teve momentos de atividade sexual normal com penetração peniana e por algum motivo ou trauma não consegue mais ter a relação com a penetração peniana”,
exemplifica Maria Angélica.

Há ainda o tipo situacional, quando a mulher apresenta episódios diferenciados quanto à presença de algum fator. “Pode ser por parceiro específico, tipo de objeto a ser penetrado (algumas dessas pacientes conseguem realizar exames ginecológicos e avaliação fisioterapêutica, por exemplo), local ou ambiente onde ocorre a prática sexual”, conta a fisioterapeuta.

O tratamento passa pela parte psicológica e pela fisioterapia. “Iniciamos o tratamento com sessões de relaxamento e conscientização corporal, fazendo com que essa mulher passe a se conhecer e a perceber as reações que estão acontecendo em seu corpo, para que essa possa começar a ter domínio sobre ele. É um tratamento que requer paciência de ambas as partes”, conclui Maria Angélica.

Fique atenta aos possíveis sintomas e procure seu ginecologista para ter mais informações caso identifique o problema.

- Fatores educacionais e/ou culturais: devido a uma criação repressora ou informações errôneas ou ausentes sobre relações sexuais;

- Religioso: onde o sexo é associado ao pecado (incontrolável sentimento de culpa);

- Dispareunia: dor persistente e recorrente ao ato sexual;

- Trauma sexual anterior: abusos ou estupros;

- Hostilidade à figura masculina: a paciente pode ter presenciado ou sofrido maus tratos durante a infância, adolescência ou até mesmo vida adulta;

É necessário ressaltar que nem toda dor durante o ato sexual pode ser levada ao Vaginismo... algumas pacientes possuem algum tipo de alteração devido a outros tipos de patologias!!

Link do site da professora Maria Angélica: Delírios e Deleites num Divã: Entrevista sobre Vaginismo para o site feminino Bo...:

Abordagem fisioterapêutica em Uroginecologia

Um assoalho pélvico com função deficiente ou inadequado é um fator etiológico relevante nas patologias que acometem o mesmo. 

Estudos evidenciam que procedimentos fisioterapeuticos resultam no fortalecimento dessa musculatura, promovendo a continência urinária e melhora na disfunção sexual.

O tratamento da IUE (Incontinênica Urinária de Esforço) pode ser cirúrgico ou conservador e no Brasil a abordagem ainda é tradicionalmente cirúrgica. Entretanto, visto que o tratamento cirúrgico envolve procedimentos invasivos que podem ocasionar complicações, são de custo elevado e podem ser contra-indicados em algumas mulheres, atualmente tem surgido interesse crescente por opções de tratamentos mais conservadores. Assim, dependendo do tipo e da severidade da patologia, o tratamento fisioterápico tem sido recomendado como uma forma de abordagem inicial.

A terapêutica conservadora é realizada através de técnicas que visam o fortalecimento da musculatura do assoalho pélvico, uma vez que a disfunção muscular perineal representa importante fator etiopatogênico.
Os exercícios fisioterápicos de fortalecimento do assoalho pélvico, os cones vaginais e a eletroestimulação intravaginal têm apresentado resultados expressivos para a melhora dos sintomas de IU em até 85% dos casos.

TEXTO: Andréa Aguiar Bortolazzo - Fisioterapeuta

Abordagem fisioterapêutica na gestação

Drenagem linfática

Essa fase gestacional é muito frágil e delicada, visto que todo o metabolismo da mulher está alterado em função da gestação e a resposta fisiológica da massagem pode ser alterada. Um acompanhamento específico, realizado por um profissional da área de saúde se fez necessário, evitando assim possíveis complicações para a gestação.

Cinesioterpia/Pilates

A cinesioterapia para gestantes visa aliviar as dores musculares decorrentes do excesso de peso e da alteração postural provocada pela gestação no corpo da mulher. Exercícios realizados em solo, com orientação da respiração adequada irão promever melhor condições fisicas para a gestante, trazendo mais qualidade de vida para essa fase, favorecendo um parto saudável e uma melhor recuperação no pós parto.

TEXTO: Andréa Aguiar Bortolazzo - Fisioterapeuta